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AJC L’AUTHENTIC

35, rue des chantiers  - 78000 VERSAILLES (France)

Tél. :   + 33 (0) 2 54 440 511
Fax :  + 33 (0) 2 54 440 994
Mobile : 06 07 34 77 36

1. Etablissement :
2. C.H / C.H.U. H.L CLINIQUE
   M.R. EHPAD MAPAD
3. Autres
4. Type d'établissement :
5. PUBLIC CCAS ASSOCIATION
   PRIVE :
6. Groupe
7. Nom de l’établissement(obligatoire)
8. Adresse(obligatoire)
9. Code postal(obligatoire)
10. Ville(obligatoire)
11. Tél.(obligatoire)
12. Fax.
13. E-mail(adresse email valide)
14. Nombre de lits
15. Nom(obligatoire)
16. Prénom
17. Fonction(obligatoire)
18. La demande concerne le concept :
19. Hospitalier
    Domicile
21. Souhaite une démonstration
    Urgent
22. Observations
23. Vérification

 

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